缺乏病識感是家屬經常詢問的問題，也是協助病人康復過程的大難題之一，很多人對這個名詞的認識，是來自公視戲劇「我們與惡的距離」。所謂的「病識感」，顧名思義就是ˊˇ病人對自己所罹患疾病的認識及接受程度，在精神疾病病人上，因為大腦認知功能受疾病影響，不容易正確覺知或判斷自己的病情，而且容易混淆幻覺、妄想與現實，將幻覺或不現實場景與事情合理化，進而深信不疑，自然缺乏治療意願。
在我的臨床經驗中，也有很多是在生病初期，自己或家人即察覺到不對勁，感覺似乎異於常人，盡早來看診就醫的，在治療一段時間後，病識感也會有些變化。有的人病識感降低，逐漸不願配合治療，有的則是提高了，能夠更清楚分辨症狀表現及覺察自己的變化，也就是說，在治療上，若能提高病人的病識感是有助於復元的。
病識感的缺乏會造成病人不服藥或是治療中斷，是思覺失調症治療的大難題
病識感有無與不服藥的狀況，大致有以下三種類型：
1.沒有病識感不服藥：因為沒有病識感，不知道身體需要什麼，當然也不覺得自己應該服藥；
2.有病識感，但是對自己有信心，想靠自己努力而停藥：與疾病相處的時間足夠長，能了解自己的症狀變化與覺察壓力反應。自己有足夠的信心，開始有「我想試試靠自己」的念頭，認為「我靠自己就可以，自己努力安排生活，紓解壓力就可以了」。這是縱使有病識感，有時候病人信心夠了，他也覺得「我可以靠自己，不要靠藥來幫忙」；
3.病識感沒有、缺乏、不夠強，但是對自己很有信心，自己決定不服藥：既沒有病識感或是不足，但對用藥的自主性或是主見又非常強，自己決定不服藥，其他人的意見無法影響、改變他。
這三種不同層次的狀況，以第三種在治療上最為困難。至於第一種完全沒有病識感的病人，也常見病人到某個階段，他就認為「我沒有病啊，所以不服藥。」因此，病識感的缺乏會造成病人不服藥或是治療中斷，事實上是思覺失調症治療裡面一個很大的難題，也是很多家屬束手無策，感到最棘手的問題。除了醫院的居家治療(註1)協助病人接續中斷的治療以外，我們可以怎麼應對。有沒有更積極的方法呢？
需要家人及醫療團隊，一直給病人重新再教育，以提高病識感；要能營造讓病人能自我學習、自我幫助的氛圍，讓無病識感病人願意接受治療
解決這個問題，一般要靠旁邊的家人，還有整個治療團隊的協助，包含治療的醫師、護理人員、職能治療師、社工師、心理師等，在旁邊一直給病人重新再教育，也就是「不知道生病，那再教育讓他學習、知道」。這在臨床上，是一個特別的治療過程，也是醫療人員不會明說，但一直默默在做的事。沒有病識感是一個症狀，所以一樣要特別給他治療，讓他慢慢學習，要能夠繼續接受治療。
不是只有吃藥，還有同理、接受、關心、陪伴及肯定，病人不感到孤單，自然願意幫助自己
讓病人接受治療，是不是就是跟病人講說：「你要服藥」？我一再強調，服藥只是治療的其中一部分，其中一個環節，我建議不要只有單單跟病人講：「你治療就是服藥」。他沒有病識感，但他還有很多其他的症狀在，像是不敢跟別人在一起，或者，做事情時，擔心別人會阻擾他，會對他不利；有的會聽到自己才聽得到的聲音，甚至對話，但他不一定知道只有自己聽得到，或者合理化這個狀況，例如「我是特別的，我是被選中的，只有我聽得到。」如此許多症狀的表現，在治療中，整體都要考慮進來。
除了用藥物控制症狀，穩定腦功能以外，他在面對這些異於平常的事物時，會感到害怕、孤單，或是覺得別人都在針對他的委屈、不解、難過，甚至憤怒，這些都需要給他支持和陪伴，讓他知道自己不是被孤立的，還是有家人、朋友，有醫療人員在關心他、照顧他，這個在「我們與惡的距離」中，有非常精湛的呈現，也展示了許多的技巧，不妨一看。
「自認為沒有生病」的病人對吃藥的疑惑或是不舒服，也能跟醫療人員訴說、討論，而不是一直叫他吃藥。我們可以試著這樣思考：如果今天換成是我們，被他人告知說：「你得了OO病，需要吃藥治療喔」我們也一定很莫名其妙，覺得自己都好好的，沒有病，為什麼一直要我吃藥，當然也不願意配合了。這就是沒有病識感的病人之感受及反應。我們要做的是：
1. 幫助他規律回診及服藥，以控制症狀及症狀帶來的困擾，
2. 對他的疑問及困難都能正面回應及接受，給予支持及鼓勵，
3. 對他的痛苦及孤單都能提供陪伴，不加以批評及指責，
4. 讓他在過程中，學習覺察自己的腦力負荷量及壓力承受上限，避免濫用腦力或內外壓力過大，
5. 重新找到自己的定位及優點，學習欣賞自己，肯定自己的表現，累積成就感與幸福感，家人也要能欣賞他的表現，給予鼓勵。
整體來說，這些都是治療的環節，缺一不可，包含了醫療面、社會支持面及個人價值面，這才是應該有的「治療」，是真正以人為本的治療。在這過程中，能讓他覺得很溫暖，知道需要的人都在身邊，也知道還有很多人愛他、關心他、照顧他，自然而然地升起「大家都在幫助我，那我當然也要來幫忙自己」的想法，進而有意願、有動力配合治療。我建議要能夠營造自我學習、自我幫助的思考方式、態度，對無病識感病人的治療是蠻重要。
家人與醫療人員分工合作，將醫療照護落實在每日日常生活中
我會覺得在臨床治療上，家人也好，病人也好，醫生、護理師、社工師、職能治療師等醫療團隊成員都會對他們提醒、囑咐、衛教，但只有在門診短短的時間這麼做是不夠的。講是講，病人聽一聽就離開了，回家後，記憶慢慢沖淡，很容易中斷這些衛生教育的要旨，再加上很久才來看一次醫生，如同一曝十寒。這方面，家人的角色非常重要，醫療這端跟家屬好好合作，把醫療人員教育的事項，接續在家裡進行。把治療過程變成是病人一個人人生中的持續成長，能建立、培養一個非常溫暖，有事情做，有目標前進，一直要努力學習向上的氣氛，我想是非常重要的。
病情穩定達足夠長時間的病人，對想減藥、停藥的想法無須太過嚴苛，在規律回診的前提下謹慎進行，以教育及提醒警覺復發的早期徵兆
有病識感，卻不服藥，是怎麼樣的情況呢？有些病人不服藥是他知道自己有病，但他已經好了一陣子，他的想法是「我現在很好，沒有什麼問題，做什麼都可以，我要靠自己才行，不要靠藥物。」這是可以理解的人之常情。
這樣的病人，比較擔心的是過度高估自己，太早決定停藥，或者因為自信心強，一直要去滿足現實需求，他不只是不服藥，還很努力找工作，去準備考試，非常認真努力，但是這樣腦力負荷又容易受不了。以「我們與惡的距離」主角應思聰為例，腦力因為疾病無法負荷電影創作，但還是在片場找到其他的工作，心理上的調適也非常困難，總結來說，就已經是超過他能負荷的內外壓力了。
如果這個時候，能夠及早教育他，跟他說明，也就是早期治療，讓他能了解他的腦部特性，讓他警覺他的耐壓閥值上限到哪裡，自我評估現在是不是已經超過負荷量了。假設能夠事先有這樣的理解、學習，一方面，他自己要去自我了解自己的腦力限度，另一方面，自己了解生活環境裡面需面對、應付的壓力負荷量，旁邊人家對他的要求所造成的外在壓力，再者也要瞭解自己努力追求與期待的內在壓力。如此，方可適當評估自己可以承受的壓力負荷量在哪裡。
如果，他在這個安全的壓力承受範圍裡面，他覺得已經都很好，是可以不服藥的。但是一定要跟醫生討論，他目前評估的這個狀況，是不是真的可以停藥。這並不是自己覺得可以就決定，最好讓醫生也知道他的決定，然後以嘗試性的方式試著減低藥量，而且需要逐漸地、緩慢地減少藥量。我再次強調，在減低藥量或逐步停藥的過程中，無論如何一定不能中斷看醫生。「我這個月來發生了什麼事，過得如何，感受怎麼樣」在門診時跟醫生談談，醫生聽了，大概能知道他的耐壓力是不是好的，負荷量是不是還能承受。耐壓好，可以繼續這樣減藥或停藥。假設裡面有一些早期復發徵兆的現象出現，腦功能又不穩定了，醫生通常會建議，「你趕快再服藥，等好了再來嘗試」「耐受力再增加一些，再來減少藥量」。如同一個「九曲橋般的之字形」來回嘗試是比較恰當。這也是考量到大腦受疾病影響，病人可能不能很準確地覺察病情變化，能一直在醫生的照看及協助下進行是比較安全的。
突然斷藥，就像學游泳，還在游泳池練習腳踢水、手滑水，也還不太會換氣，就跑到大海游泳一樣，是很不恰當的。若自行停藥，又很努力地生活，甚至為了工作、功課表現而熬夜，因此犧牲睡眠，讓頭腦無法好好休息，腦力更趨不足，耐壓力變虛弱了，容易觸發症狀的惡化，甚至造成病情復發，那就得不償失。
復發治療的過程也是學習，常見病人在幾次發病後才願意配合治療
無病識感，是治療上的困難點，往往不少病人是要幾次惡化，甚至幾次住院以後，才學習到需要跟醫療配合。但是，話說回來，不管幾次再惡化，再治療，都是值得去教他，去讓他學習的。也不必說說一次兩次的惡化就很挫折，像小孩學走路一樣，前面的跌跌撞撞，能夠讓他更好地掌握平衡，就讓他多學習幾次，他可能就會體會到「他真的要服藥」。我們做家人的，雖然很不捨，也要跟著病人一起勇敢面對，做好陪伴、支持、帶領的角色，這對他和對家人，未嘗不是一種成長。
臨床上這是常常有的事情，經過幾次發病以後，他覺得「這樣不行，要到醫院去看醫生」，為了避免發病的痛苦，他縱使沒有病識感，或者病識感不強，他也會跟醫生合作。醫師、護理師也會提醒他說：「你要持續回診，再來看醫師，之後如何配合治療。」當然，現在也發展出好的方法，例如長效針劑，有的醫師會視病情的需要建議：「要不然用打針的好了，而且是長效的針劑，比較不會忘掉」，病人也比較不會抱怨吃藥很麻煩，在沒有病識感之下，勸說吃藥很不容易，用打長效針劑是個好的選擇，可以跟醫生討論。
病人持續回診與精神復健的過程，即是病識感的建立與培養，轉個彎，讓病人學習、知道「自己生病了，確實需要治療」
在醫院的治療都有團體治療。在復健治療的過程中，有更多的團體治療安排，這對病識感的養成是非常好的，他可以從別人看到自己。自己可以講說「我沒有病」，其他的病友會給他一些建議或是經驗分享，病友們的現身說法，讓他可以回過頭來檢視自己。
他縱使對自己生病沒有病識感，他的其他腦功能還是正常的，他的學習能力、同理心，或者了解別人，這些能力、功能都是正常的。所以運用種種的機轉，讓他可以對自己的狀況想到「欸～我這樣，可能是不對的」。沒有病識感，但他覺得這樣是不對的，是有症狀的，就是轉一個彎，再來了解「自己是病人」，再來學習認識自己。
我長期看病人久了以後，有時遇到家屬詢問說：「他知道自己是不是病人？」事實上，病人繼續來看病，來掛號，這些都是讓他重新學習「我是病人」的過程與方法，也因此，我都會鼓勵家屬，讓病人自己掛號，自己安排時間來看病，自己領藥，自己完成每天的吃藥，這些都是學習「我是病人」到「我要好好照顧自己」的過程，這是很值得我們去了解他而且鼓勵他的方向。或許現在還做不到，但是沒關係，慢慢來，這也是另一種家人的成長過程。
備註
1. 臺北市立聯合醫院松德院區-精神科居家治療 https://tpech.gov.taipei/mp109201/cp.aspx?n=AC317A803EE4C30F
推薦閱讀：
1. 蔡素玲、謝明憲 、蕭淑貞、陳為堅、胡海國：中文版精神疾病覺知障礙量表：信效度與臨床相關因素。台灣精神醫學，第 14 卷，第 3 期，第192～203頁，2000。 http://www.sop.org.tw/sop_journal/Upload_files/14_3/07.pdf
2. 哈維亞．阿瑪多（Xavier Amador）、安娜麗莎．強那森(Anna-Lisa Johanson)：他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療。心靈工坊，2003 年 09 月 03 日。ISBN：9867574001
3. 陳偉任：融合動機式晤談之阿德勒取向助人工作模式看自我概念低落的精神病患。https://chenweijen.blogspot.com/2018/11/blog-post_4.html
4. 梁星宇：【病識感】如何幫助精神病患者｜我們與惡的距離#1。https://youtu.be/gMdhO2gZDPE
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