減藥、忘記吃藥、不舒服不想吃藥等藥物問題的應對原則 @ 心腦操練精神樂活

減藥、停藥、忘記吃藥、不舒服不想吃藥等思覺失調症用藥問題，是很多病人和家屬經常詢問、關心的，這也反應出大家對藥物療效的期待，希望在服藥後，病情能獲得控制，回到病前功能。因思覺失調症疾病病理、症狀表現及共病現象，均較一般疾病複雜，藥物反應及用藥策略也因此有所影響。

再加上醫生們各自有其臨床經驗的用藥考量，同一位病人可能在不同醫生的診治下，會拿到不同的藥物配比，這是因為醫生有不同的治療策略。因此，病人、家屬有時會問說：「我之前給某某醫生看，他開的藥跟你開的不一樣，這是為什麼呢？」原因就是如此。我也遇過有病人說，他的家人有焦慮症、憂鬱症，可是他們的藥跟他的一樣，我想是醫生考量到他的思覺失調症症狀輕微，但焦慮症狀及憂鬱症狀非常明顯，於是不忽略治療當下的焦慮、憂鬱帶來的困擾，因此開的藥會跟他的家人用的藥物一樣，但他們的診斷卻是不同的。

在用藥上，每位醫生都有各自的醫療經驗與治療處方，但均是大同小異，有時考慮症狀太嚴重，會希望先將症狀解緩下來，減少腦部損傷，或降低病人功能和生活受影響的程度，但病人可能會因而感到藥物作用的不適感；有時候醫生則會是比較擔心病人的用藥不適感，而將劑量放得較輕，但病人可能會覺得治療效果不太理想，需要較長時間才能看出成效。因此，在藥物問題上，我非常鼓勵病人、家屬跟醫生有充分溝通與表達，一起討論。這樣醫生才能更了解病人的狀況與擔憂，找出對病人最合適的藥物。

也因為精神科用藥與一般常見的感冒、止痛藥不同，因此門診上經常會提出的問題像是：「精神科開的藥，是要每天都吃嗎？」「早上忘記吃藥怎麼辦？要補吃嗎？」「吃藥後覺得不舒服，可以不要吃嗎？」我們不妨一起來思考。

在必備的前提和條件下，藥不是不可以減，需要確實知道風險，謹慎覺察症狀變化與採取適當應對

必要的前提是一定要固定回診；一定要知道的風險是沒有每天吃者，惡化機率較高

「思覺失調症的藥，是要每天吃嗎？如果有時吃，有時覺得自己狀況很好就不吃，這樣會不會比都不吃更不好？」關於這個提問，從思覺失調症病程來看還，在早期症狀明顯的時候，如果不吃藥的話，症狀沒有辦法控制得好，這種情況一定要每天都吃來穩定病情及腦功能。只要病情還沒有很穩定，一旦減藥或者停藥，症狀當然就不會恢復得很好。

但如果症狀已經穩定到有相當程度的階段，甚至幾乎已經沒有什麼症狀表現，此時，在很小心謹慎的自我監控下，稍微停藥，有時候有吃，有時候不吃，也不是不可以。但是以現在的追蹤研究結果來看，只要不吃足夠長的時間，症狀惡化的機率非常高。因此有不少的醫學上的建議：「不可以停藥，一定都要吃」，這也是很多醫生堅持「病人不能停藥」論點的考量因素之一。

對這個論點，我是部分的同意，有部分的不太同意。在「無論病情穩定與否，都必須要定期回診的前提下」，我認為在症狀控制得宜，已經很穩定夠長一段時間，症狀也很輕微，甚至到都沒有症狀了，而且現實生活上，有良好的心理調適，沒有過大的生活壓力。在這個時候，病人偶爾不吃，偶爾有吃，是可以接受的。

這種偶爾吃偶爾不吃的情況，現在都還在研究當中，並沒有結果顯示一定要每天都吃，但是，另一方面，確實在研究上，每天吃和間斷吃的兩組病人相比較，間斷組這組病人，惡化的機率是比較高，這是不考慮其他條件(例如生活的壓力、人際關係、工作期待...等)，僅就從單一變因(藥物服用持續性)來看。

再加上三個必要條件：腦力足以應付、社會支持力足夠、心理調適力夠好

在這些研究中，我常常覺得有點不足的地方是，沒有把社會支持與精神復健的因素一起納入研究。也就是說，這個會停藥的人，有沒有足夠的心理調適技巧幫助他應對各種內外在壓力，家人的鼓勵、安慰，是不是足夠支持他，給他面對困境和挑戰的力量呢？

要減少藥，在腦力有限的情況下，一定不能濫用腦力，也就是不能讓腦力過度負荷。除了腦需要承受的壓力不要太大，旁邊的支持、分擔要夠。也就是若能達成腦力足以應付、社會支持力足夠、心理調適力夠好這三個必要條件，藥不是不可以減少，大概用這樣的原則來看減藥停藥這件事。

在這個過程中，能定期回診，跟醫生一直討論，一直學習，一直成長，是重要前提，希望藥要停到某一個階段，跟醫生討論，在醫生的引導下，可以嘗試調整，同時生活壓力的負荷量也能調整得宜，逐步減低藥物量應該是被允許的。

錯過今天的藥是否補吃，可以從目前病情穩定度，以及過去是否有過嚴重發病的經歷來判斷

「醫生開的藥是早上服用，但是晚上才想起來早上沒有吃藥，應該要跳過今天這次，明天早上再繼續服用？還是當下就趕快補吃？」偶爾忘記吃藥是很常見的狀況，不用太苛責。除了可以用方法、工具提醒自己，例如設定手機鬧鐘提醒，貼便利貼在冰箱上或飲水機上提醒，也有人是跟家人以app互相鼓勵、提醒，這些都是很好的方法。接下來我們來看看如果忘記吃藥，該怎麼處理。

如果病人過去的病程是比較嚴重的，或者現在還有某種程度的症狀在，如果今天早上忘了，晚上想起來，或者家人注意到了，我會鼓勵說，晚上就補吃早上那次劑量，明天早上繼續吃明天早上的。如果是已經非常穩定，他的藥量只維持在相當低量，今天早上因為種種事情忘掉要吃藥，那天晚上才想起來，這種情況下，那一天不吃，隔天再吃，也是可以的。也就是說，這個問題的處理方式是取決於此時病程的嚴重度，以及過去病史的發病嚴重度。

不只是思覺失調症的病人，連憂鬱症的病人也是如此，如果曾經發病很嚴重，即使現在已經很好了，他說要停藥，我也都會很保守，甚至於一天忘記服藥，我都會建議，想起來就趕快服藥，即使是晚上。這也是除了考量目前病情穩定度之外，也應考慮之前發病的嚴重度，才能有較為妥適的方式來處理。

吃藥後的不適，建議與醫生溝通，有很多藥物種類、劑量的組合可以嘗試，切勿自行停藥

另一個常見問題是吃藥後覺得不舒服，不想繼續吃。「吃藥以後覺得不舒服」是病人在自我描述中常常會出現的困擾。他總會覺得吃藥後，頭腦好像會稍微頓頓的，思考不靈光；或者身體會有些不舒服的感受，像是疲倦、提不起精神、想睡、早上起不來。還有是對副作用的抱怨，以現在的藥物來說，常見的是體重增加的困擾，這些確實對病人來說，是很不舒服的狀況，有的甚至會覺得，吃藥後的不適感，比疾病症狀還不舒服(因為沒有病識感，不自覺症狀已明顯干擾生活功能，但卻自覺身體的不舒服)，因此萌生不願繼續吃藥的想法。

治療是以不要讓病程症狀再惡化，再干擾日常生活功能為原則，用藥是治療方法之一，原則也是相同的。對於吃藥後的種種身體不舒服，我建議是應該要盡快跟醫生講。一般來說，醫生會配合調藥，包含調整藥物的種類，調藥的劑量，或者是配藥，可以讓病人達到還可以忍受，不會有那麼嚴重不舒服的狀況，而且干擾日常生活功能的思覺症狀能有效緩解，以恢復正常的生活功能，例如交朋友、工作、上學等常規生活。但是這有時需要長一點時間慢慢調整，需要有點耐心面對藥物之調整。

我建議最好是不要自己決定停藥，應該把不舒服的狀況盡量、盡情地跟醫生講，讓醫生能夠了解、體會到病人服藥後有哪些不方便、不舒服，進而思考解決方式。病人和醫生如同共同應戰的好夥伴，兩方一起努力，來面對這個問題，一起來解決。就醫生的專業，能調藥就盡量去調整，現在藥物已經有很多不同類別與劑量，劑量也可以上下調整，都可以一步一步去努力的。

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